菏泽市第二人民医院
崇德 敬业 求精 图强
医疗新技术申报审批表
科室 年 月 日
项目名称
项目类型 项目改造 技术创新 技术引进
计划开始时间 年 月 日 计划评价时间 年 月 日
项
目
参
加
人
员
姓 名 学 历 职 称 科 室 职 务 承担责任
项目概要:
项目水平评估(分级):⑴特级;⑵国家级;⑶省级;⑷院级
项目效益评估:
菏泽市第二人民医院
崇德 敬业 求精 图强
可行性评估:
项目技术支持:
项目设备支持:
申请院方解决内容:
科室意见:
签字 年 月 日
医务科意见:
签字 年 月 日
医院伦理委员会意见:
签字 年 月 日
医院医疗质量与安全管理委员会意见:
签字 年 月 日
院领导意见:
签字 年 月 日