市政基础设施工程竣工验收申报表 申请日期： 年 月 日 编号 : 工程名称 施工许可证号 结构层次 建筑面积 (m2) 领证日期 开工日期 质量创杯计划 监督注册号 各方责任主体 项目负责人概况 联系电话 建设单位 项目负责人 项目技术负责人 勘察单位 项目负责人 设计单位 项目负责人 施 工 单 位 总承 包单 位 项目经理 项目技术负责人 项目专业质量员 分包 单位 项目经理 项目技术负责人 监理单位 总监理工程师 监理工程师 工程施工实际完成情况及甩项的具体部位和依据（附有关材料） 相关申报资料(在下例具备且符合项前“□”打“√”，相关检查报告要求提供原件和复印件，查原件留复印件 ) □ 1、工程竣工报告、质量评估报告、勘察设计 质量检查报告（原件） □ 2、道路工程路基、基层、面层等分项分部验 收纪要及验收记录（原件） □ 3、桥梁工程桩基、基础、主体结构工程等分 项分部