政府采购履约验收书参考样本 (服务类 )
采购单位 项目名称 合同名称
供应商
项目及合同
编号
合同金额
分期验收 是□ 否□ 分期情况 共分 期,此为第 期验收
验收时间 验收地点 验收组织形式
□自行简易验收
□验收小组验收
验收内容
服务质量 服务进度
人员、设备
配备情况
安全标准 服务承诺实现
合同履约时间、
地点、方式
合 格□
不合格
按 时□ 不
按时□
合 格□ 不
合格□
合 格□
不合格□
合 格□
不合格□
合 格□ 不
合格□
专业检测机构
情况说明
存在问题
和改进意见
最终结论 合 格□ 不合格□
验收小组
成员签字
采购代理机构意见 采购单位意见
经办人: 负责人: (采购代理机构公章) 经办人: 负责人: (采购单位公章)
供应商确认:
(单位公章或授权代表签字)
说明: 1.该表为服务类项目履约验收的参考样表,采购人或采购代理机构可以根据工