职业病危害项目申报表
单位:(盖章) 主要负责人: 日期:
申报类别 初次申报√ 变更申报○ 变更原因
单位注册地址
山西省太原市长治路西
巷 4号
工作场所
地址
古交市东曲街道
办半沟村
企业类型 大○中○ 小○微 ○ 行业分类 煤炭开采
法定代表人 刘纯贵 联系电话
职业卫生管理机
构
有○ 无√
职业卫生管
理人员数
专职 无
兼职
劳动者总人数 156 职 业病 累 计
人数数
0
职
业
病
危
害
因
素
种
类
粉尘类 有√ 无○ 接触人数 无
接触职业病危害
总人数:
化学物质类 有○ 无√ 接触人数
物理因素类 有○ 无√ 接触人数
放射性物质类 有○ 无√ 接触人数
其他 有○ 无√ 接触人数
职
业
病
危
害
因
素
分
布
情
况
作业场所名称 职业病危害因素名称
接触人数
(可重复 )
接触人数(不重复)
因素人数
(作业场所 1)
⋯
(作业场所 2)