施工升降机基础验收表
工程名称 工程地址
使用单位 安装单位
设备型号 备案登记号
序号 检查项目
检查结论
(合格√ 不合格×)
备 注
1 地基承载力
2 基础尺寸偏差(长×宽×厚) (mm)
3 基础混凝土强度报告
4 基础表面平整度
5 基础顶部标高偏差( mm)
6 预埋螺栓、预埋件位置偏差( mm)
7 基础周边排水措施
8 基础周边与架空输电线安全距离
验收
结论
租赁单位验收意见:
责任人(签章): 年 月 日
安装单位验收意见
责任人(签章): 年 月 日
使用单位验收意见:
责任人(签章): 年 月 日
监理单位验收意见:
责任人(签章): 年 月 日
建设单位验收意见:
责任人(签章): 年 月 日