安全施工基本状况 及企业自评等级 自评等级： 负责人（签字） 施工单位（盖章） 年 月 日 监理单位意见 负责人（签字） 监理单位（盖章） 年 月 日 建设单位意见 负责人（签字） 建设单位（盖章） 年 月 日 建设行政主管 部门或其授权的建 设工程安全监督管 理机构（部门） 综合评价结论 负责人（签字） （盖章） 年 月 日 编号： 二○○ 年度 洛阳市建设工程项目安全生产综合评价表 工 程 名 称： 建 设 单 位： 监 理 单 位： 施 工 单 位： 安 监 部 门： 填表时间： 年 月 日 洛阳市建设委员会监制 填表说明 1、此表在工程竣工验收交付使用前，由施工企业填写，建 设和监理单位签署意见，同历次安全评价和项目安全生产工作有 关资料，市区报市建设工程安全监督站，名县（市） 、吉利区报当 地建设工程安全监督机构。 2、 “安全施工基本状况”主要填写工程施工过程中安全事 故和处理