附件一
施工电梯联合验收表
使用单位 电梯型号
电梯产权单位
设备编号
产权备案编号
工程名称 安装日期
安装单位 安装高度
检 验 项 目 检 查 内 容 检 查 结 果
技术资料
制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、产权备案证明齐全、有效
产品在规定的使用期限内,没超期
安装单位的相应资质、安全生产许可证及特种作业岗位证书齐全、有效
安装合同、安装方案、应急救援预案、安全交底记录齐全有效
隐蔽工程验收记录和混凝土强度报告齐全有效
标识与环境
产品铭牌和产权备案标识齐全
电梯顶端或运动部件离塔机水平与垂直方向距离不小于 2m
与输电线的距离符合规定
自检情况 自检过程记录齐全有效(附施工电梯安装过程自检合格报告)
安装单位验收意见:
专业技术人员签章:
日期:
使用单位验收意见:
项目技术负责人签章:
日期:
租赁单位验收意见:
负责人签章:
日期:
监理单位验收意见:
项目总监