隧道混凝土衬砌检查记录表 页码 共 页 施检表 129 JTGF30-2003 公路水泥混凝土路面施工技术规范 编号： _______________ 项目名称 分部工程 施工单位 合 同 段 分项工程 监理单位 单位工程 工程部位 检验单位 桩号范围 施工日期 检测日期 检测桩号 保护层（隧 道，明洞） 衬砌厚度 （mm） 断面 尺寸 断面尺寸 高 预埋件位 置（ mm） 各类洞室 位置 (cm) 距开挖工作 面距离 (m) 表面平整度 （mm） 混凝土强度 (MPa) 坍落度 (mm) 规定值或允许偏差 ±5mm 不小于设计 3mm 3mm 不大于 20mm 在合格标准内 符合设计 设计值 外观 要求 1、无缝裂、泥浆、露筋，边墙基底无碴杂及积水。 2、蜂窝麻面面积不超过该面各的 %。 实际 自检意见 监理意见 施工员： 隧道工程师： 质检工程师： 监理工程师：