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报告编号:
电梯施工自行检查报告
(适用:曳引驱动电梯 )
使 用 单 位
使用单位地址 管 理部 门
联 系 人 联 系电 话
施 工 类 别 安装 □改造 □重大维修
施 工 单 位
联 系 人 联 系电 话
维护保养单位
联 系 人 维 保电 话
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填 写 说 明
1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。由检查人员按照《电梯监督检验和定期
检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求,正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应
当填写齐全,不得出现空栏。对于电梯改造、重大维修施工自行检查,应对改造和重大维修涉及的
相关项目及其内容进行检查,其他项目按照定期检查要求进行,未涉及项目按“无此项”处理。
2、本报告可由计算机打印输出,也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写,还可用印章填写。单页
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