－1－ 吉林广立机电科技开发有限公司 电梯定期检验自检报告 (试用模版 ) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 填写日期 年 月 日 －2－ 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期 检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 需要签字的表格中维修保养 单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去 原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√” 或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。 “结论”一栏中只能填写