贾村镇桥镇卫生院病人入院评估表
科室 床号 住院号
一
般
资
料
姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式:□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检:□经管医师 □值班医师 □进修医师
联络人 电话 与患者关系 态度:□关心 □不关心
□过于关心 □无人照顾
基
本
情
况
评
估
病情简介:
过敏药物或食物:□无 □有:
手术外伤史:□无 □有:
个人特殊嗜好:□无 □有:
家族遗传及传染病史:□无 □有:
大小便:□正常 □异常:
意识状态:□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力:□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查: T P R BP 体重
阳性体征:□无 □有:
重要的辅助检查:□无 □有:
特殊的阴性体征:□无 □有:
风
险
因
素
评
估
心脑血管:□无 □有:
呼吸系统:□无 □有:
消化系统:□无 □