附 录 B （规范性附录） 消防安全“四个能力”建设常用表格、记录示例 本附录规定了消防安全“四个能力”建设中常用表格、记录的样式及填写要求。对示例之外的 其他需要设置的表格、记录的可结合实际制定。记录表如实填写后应分类别逐月、逐年进行装订成 册存档。 表1 定期防火检查记录表 被检查部门 时间 部门负责人 部门管理人 监督检查内容和情况 检查内容 具体部位 检查情况 合格 不合格 不合格原因 责任人 消防 通道 安全 出口 消防车通道 疏散通道 防火间距 安全出口 封闭、防烟楼梯间 防火门 用火 用电 管理 用火、用电情况 燃气用具、管路 电器产品、线路 消防 控制 室 值班操作人员 自动消防设备运 行情况 消防联动控制设 施情况 消防电话 主、备电源 消火 栓系 统 消火栓 启泵按钮 屋顶试验消火栓 水泵接合器 自动 喷水 灭火 系统 报警阀组 末端试水装置 水流指示器 水泵接合器