特种设备作业人员考试申请表 姓 名 性 别 照片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业项 目（代号） 是否委托考试机构办理取证领证手续：□是 □否 工作 简历 安全 教育 培训 和实 习情 况 相关 材料 □ 身份证（复印件， 2份） □ 照片（近期 2寸、正面、免冠、白底彩色照片， 3张） □ 学历证明 （毕业证书复印件， 2份） □ 实习证明（ 1份） □ 体检报告（ 1份） □ 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交的材料实质内容的真实性负责。 申请人签字： 年 月 日 注：“安全教育和培训证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员安全教育培训及实习证明 申请人姓名 性 别 单 位 作业项目 安全教育和培训记录 培训时间 培训内容 课时 年 月 日 至 年 月 日 依照《 考核大 纲》进行了安全教育和培训。 共计 课