特种设备制造、安装、改造、维修单位验证续期登记表
验证登记号:
申请类别 电梯□ 起重机械□ 锅炉□ 压力管道□ 压力容器□
申请项目 制造□ 安装□ 维修□ 改造□
单位名称
单位地址
单位代码 法定代表人 移动电话
单位电话 传真号码 邮政编码
联 系 人 移动电话
施工告知监督人 移动电话
验证有效期届
满前两年内广
州地区业绩情况
制造: 台; 安装: 台;
改造: 台; 维修: 台。
许可证内容
许可证内容是否已变更:是 □ 否 □
变更内容:
监察机构意见
(主管)
监察机构意见
(处长)
是否同意验证续期: 是 □ 否 □ 登记日期: 有效期至:
注: 1、本表一式一份,不同类别或项目须分开填写。
2、《安全质量管理责任承诺书》见反面。
3、应提供以下资料:验证登记卡原件,营业执照原件和复印件,特种设备制造、安装、改造、维修许
可证原件和复印件,安装、维修、改造、检验持证人员