特种设备安装改造维修告知书 施工单位：（公章） 告知书编号： 设备名称 台数 制造编号 设备制造 单位全称 制造许可证 编 号 设备地点 安装改造维修 日 期 施工单位 全 称 施工类别 安装□ 改造□ 维修□ 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 固定电话 传 真 移动电话 地 址 邮 编 使用单位 全 称 联系人 固定电话 传 真 移动电话 地 址 邮 编 注：本告知书一式三份。安装两台以上的，设备情况填在附页。 签收人： 签收时间 年 月 日 设备情况附页 序 号 1 设备类别（级别） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 制造编号 设备制造单位 制造日期 设备安装地点 单位内编号 序 号 2 设备类别（级别） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 制造编号 设备制造单位 制造日期 设备安装地点 单位内编号 序 号 3 设备类别（级别） 设备名称 设备型号（参数） 设备代码 制造编