特种设备安装改造维修告知书
施工单位:(加盖公章) 告知书编号:
设备名称 型号(参数)
设备代码 制造编号
设备制造
单位全称
制造许可证
编号
设备安装
地点
安装日期
施工单位
全称
施工类别
安装□
修理□
改造□
许可证
编号
许可证
有效期
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
使用单位
全称
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
注: 1. 告知书按每台设备填写,一式 4份。
2. 施工单位应提供特种设备许可证书复印件(加盖单位公章) 。
3. 告知书内容应打印填写,不得随意涂改。