特种设备安装改造维修告知书
施工单位:(加盖公章) 告知书编号:
设备名称
型号
(参数)
设备代码 制造编号
设备制造
单位全称
制造许可证编
号
设备地点
安装改造
维修日期
施工单位
全 称
施工类别
安装
改造
修理
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人 电话 传 真
地 址 邮 编
使用单位
全 称
联系人 电话 传 真
地 址 邮 编
注:1.告知单按每台设备填写;
2.设备地点要写明县区并尽可能详细;
3.联系电话栏内要同时填写手机和座机;
4.施工单位应提供特种设备安装许可证复印件(加盖单位公章) 。