特种设备状态变更拆除申请
我单位以下在用特种设备,现需办理状态变更。
明细如下:
设备名称 出厂编号 注册代码 使用登记证号 变更状态
分离器组件 F09156 21206502002009080006 容 1HS新 JV2157 拆除移装
分离器组件 F09150 21206502002009080005 容 1HS新 JV2155 拆除移装
分离器组件 F09111 21506502002009080007 容 2MS新 JV2152 拆除移装
集油器组件 R09102 21506502002009080009 容 2MS新 JV2154 拆除移装
过滤器组件 R09104 21506502002009080008 容 2MS新 JV2153 拆除移装
使用单位负责人(签字确认) :
联系电话:
使用单位名称(盖章):
申请日期:
注 1:状态变更为停用或报废时需将设备注册登记表使用登