特种设备安装改造维修告知单(单台) (注 1)
告知单编号 (注 2):
施工单位: (加盖公章)
设备名称、型号、
出厂编号
设备制造单位
全 称
许可证
编 号
设备安装地点 安装日期
施工单位全称
施工类别( 注 3)
许可证
编 号
许可证
有效期
联系人 电 话
分别填固定
和移动电话
传 真
地 址 邮 编
使用单位全称
联系人 电 话 传 真
地 址 邮 编
接受告知机构
接受告知编号
接受人: 接受日期: 年 月 日
注 1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写二份
注 2:告知单编号为:制造单位设备编号 +施工单位施工工号 +年份( 3 组)。
注 3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件
(加盖单位公章)。
特种设备安装改造维修告知单(多台) (注 1)
告知单编号 (注 2):
施工单位: (加盖公章)
设备数量 台。(详情见拟安装特种