附件一： 特种设备安装改造维修告知单（注 1） 告知单编号（注 2）： 施工单位： （加盖公章） 设备名称 设备制造单位全称 许可证 编 号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别（ 注 3） 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 电话 固定电话： 传 真 手机： 地 址 邮 编 使用单位全称 组织机构代码： 联系人 电 话 固定电话： 传 真 手机： 地 址 邮 编 施工单位声明：我公司（单位）在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准 确性承担法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守《特种设备安全监察条例》 和相关法规、规章、安全技术规范与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督 管理和施工监督检验。 注 1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注 2：告知单编号为：制造单位设备编号 +施工单位施工工号 +年份（ 4位）。 注 3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提