现场安全文明施工措施费申请表 工程名称 工程地点 工程类别（请在相应类别前的□内打钩√） □建筑工程（土建工程） □构件吊装 □桩基工程 □机械施工大型土石方工程 □单独装饰工程 □安装工程 □古建工程 □园林绿化工程 □市政工程 工程合同价 （万 元） 建 筑 面 积 （平 方 米） 开 工 日 期 计划竣工日期 建 设 单 位 项 目 负 责 人 及 联 系 电 话 监 理 单 位 项 目 总 监 及 联 系 电 话 施 工 单 位 项 目 经 理 及 联 系 电 话 申 请 根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现 场进行考评。 施工单位（盖章） 年 月 日 监 理 单 位 意 见 盖章 年 月 日 建 设 单 位 意 见 盖章 年 月 日 现场安全文明施工措施费测定表 现场考评 情况及 考评费率 考评时间： 年 月 日 现场考评 最终得分 考评单位