现浇混凝土整体式模板安装施工质量检验表 分项工程名称： 1#墩 1#墩柱混凝土 工程部位：三里屯西南公路桥（Ⅳ 191+132.9） 所属分部工程名称：基础及下部结构工程 所属建设项目：南水北调中线一期工程总干渠黄河北 -羑河北段（中线建管局直管和代建项目）汤阴段施工 III 标 施工单位：北京市京水建设工程有限责任公司 监理单位：中国水利水电建设工程咨询北京公司 项次 检查项目 规定值或 允许偏差 设计值 实测值或实测偏差 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检测 点数 合格 点数 1 相临两板表面高差 （mm） 2mm 2 表面平整度（ mm） 5mm 3 轴线偏差（ mm） 10mm 4 模内长度尺寸（ mm） +5,0mm 5 模内宽度尺寸（ mm） +5,0mm 6 垂直度或坡度 偏差小于 1% 检查意见 检验： 记录： 复核： 监理： 日期：