申 请 定 点 医 疗 机 构 资 料
单位名称:
申报日期:
医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单
1、定点医疗机构申请书;
2、《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请
表》;
3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件;
4、法定代表人身份证;
5、《诊疗科目核定表》 ;
6、《大型医疗仪器设备清单》 ;
7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包
括门诊诊疗人次、次均门诊费用,住院人数、次均住院费用、
人均住院费用、平均住院日、床位使用率) ;
8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件;
9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工
作专(兼)职人员名单;
10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件;
11 、财务人员技术职称及资格证原件;
12、符合医疗机构评审标准的证明材料;
13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近 1 年监督检查
合格的