设施拆除申请表（脚手架安全防护设施等） 编号： FJ／安 3-6-4 单位名称 工程名称 1#房 需拆除安全设施或脚手架杆件名称 脚手架立杆 注： 1．施工现场中凡是需要拆除整体 脚手架或安全防护设施， 必须由该项目 施工负责人提出申请， 经项目部主管生 产的项目经理审批同意后，方可拆除。 2．施工过程中，凡是需要拆除脚 手架的受力杆件或在脚手架中开门洞、 拆除脚手架拉结时， 由具体施工班组长 提出申请，经该项目施工负责人检查、 确定拆除的范围和数量， 并采取切实可 行的加固措施后， 由项目部技术、 安全 部门派人共同检查验收， 合格后，再安 排架子工班组进行拆除。 架体形式 落地脚手架 架体材质 钢 管 拆除时间 2004 拆除原因： 因室内回填土需要，在正立面脚手架中开门洞一处，需拆除脚手架立杆 2根，高度 3.6m，以 设置临时通道。 申请人： 加固补救措施： 1、在需拆除脚手架