陕西省建筑施工质量验收技术资料统一用表 工程质量控制资料表 分部工程 02.给排水及采暖工程 子分部工程 05.系统清洗、 灌水、通水通球试验记录 04.生活给水管道冲洗消毒记录 陕 ZKZ-020504 工程名称 西安市灞桥区信合社区卫 生服务中心 建设单位 西安市灞桥区信合社区 卫生服务中心 总承包单位 西安市灞桥建设总公司 安装单位 西安市灞桥建设总公司 给水管道名称 给水管道 管道冲洗时间 委托化验单位 资质证号 委托化验项目 取样数 取 样 部 位 1 管道系统入口 取样时间 2 管道系统配水点 取样时间 3 管道系统配水点 取样时间 4 取样时间 抽样人 年 月 日 见证人 年 月 日 委托送样人 年 月 日 化验单存档号 化验情况：（附化验报告） 安装单位参加人员 监理（建设）单位参加人员 试验人员 （二人） 质检人员 审核人员 专业技术负责人 年 月 日 年 月 日 年