G2-129-1 编号： 1 2 3 4 5 6 7 8 9 应检 点数 合格 点数 合格率 (％) 1 2 3 4 5 1 2 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日 主 控 项 目 一 般 项 目 沟 槽 在 路 基 范 围 内 胸 腔 部 分 一般项目 平均合格率（ %） 项目专业质量检查员： 年 月 日 施工单位检查 评定结果意见 监理（建设）单位 验收结论 回填高程、外观 达到设计高程 、表面平整 回填高程达到设计高程，表面平整 管道及附属构筑物 无损伤、 沉降、位移 管道及附属构筑物无损伤、未发生沉降与位移 管顶以上 500mm ≥87±2% （轻型） 符合设计及质量验收规范规定 由路槽底算起 的深度范围 ＞800