1 排放污染物许可证申请表 申请单位： 地 址： 山西环境保护厅制 2 一、申请单位基本情况 单 位 名 称 邮政编码 详 细 地 址 行政区划代码 法 人 代 表 行业代码 联系电话 生产总值（万元） 利税（万元／年） 生产天数（天／年） 年末职工人数（人） 年末固定资产（万元） 填表人 手机号码 联系电话 二、产品产量及原辅材料消耗情况 产品 名称 计量 单位 设计 年产量 实际 年产量 生产 工艺 主要原 辅材料 计量 单位 年实际 消耗量 3 4 三、能源消耗基本情况 燃料煤： 万吨／年，热值： 兆焦／吨，硫份： %，灰份 % 燃料油： 万吨／年， 硫份： % 燃料气： 万吨／年， 硫份： % 四、用水基本情况 年新鲜水用量 循环水 年用水总量 自来 水 地下 水 地表 水 合计 循环 水量 循环 使用 率% 生产 用水 其他 用水 总计 计量单位：（万吨／年） 五