排放污染物许可证申请表 申请单位（公章） ： 申请日期： 年 月 日 1 一、单位基本情况 单位名称 单位详细地址 法定代表人 行业类别 企业规模 单位环保联系人 联系电话 年生产天数 年用水总量 年燃料消耗总量 主要产品名称及年 产量 排放的主要污染物 名称 产生污染物的主要 工艺设备 主要污染治理设施 名称及处理能力 主要污染物排放总 量控制指标、削减 数量及完成时限 2 二、排污口情况示意图 （粘帖处） 注： 1、示意图应明确排污口（排气筒）的数量、位置、编号，排放废水单位应注明受纳 水体名称； 2 、示意图可另行粘贴。 3 三、主要污染物排放申请指标 废水总量指标汇总 核准的排污口数（个） 废水处理设施名称 限期治理内容及期限 申请年废水排放总量 （万吨 /年） 申请日废水排放量 （吨 / 日） 污染物 项目 上年度排放总量（吨 /年） 申请日排放量（千克 /日） 年