排污许可证申请表 企业名称 企业地址 法人姓名 联系电话 传真 邮编 企业类型 所属行业 主要产品 职工人数 国民经济行业 分类代码 产品水耗 产品能耗 排污口整治情况 原料用量 需要说明解释的问题： 污染物名称 实际排放浓度 国家标准值 排放总量 （吨 /年） 总量控制指标值 （吨 /年） 污染物排放 去向 排放污染物许可量核定结果： 年 月 日 发证机关核准意见： 年 月 日 《排污许可证申请表》填表说明 1、《排污许可证申请表》 必须用黑色签字笔或钢笔填写， 字迹清晰， 不得涂改。有条件的打印亦可。 2、页首企业名称处加盖申请单位公章。 3、排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按不大 于现状申请。 4、排放污染物许可量核定结果和发证机关核准意见由颁证的环保行 政主管部门填写。 5、申请单位申领《排放污染物许可证》 ，必须是符合《陕西省排放污 染物许可证管理制度》第十四条