合同编号： 电梯维保年度自检报告 （适用于有机房曳引驱动电梯） 设备名称 登记编号 使用单位 维保单位 自检日期 说 明 1、本报告依据 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 制定，适用于无机房曳引驱动电梯的维护保养年度自检； 2、“检验结果”和“检验结论”栏中有定性要求的填写“√” 、“×”、“∕”表示合格、 不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据； 3、维保单位应有相关人员签名并加盖公章或专用章； 4、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改， 修改处应有修改人员的签章； 5、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。 维保单位资质证书： 地址： 邮编： 固定电话： 共 4 页 第 1 页 使用单位 地址 邮政编码 使用单位 联系人 电话 联系手机 设备使用 地点 使用单位代码 制