辽统监表 A-5 归档编号: B4-2
工程进度款支付申请表
工程名称: 第( )号
施工单位 监理单位
致 (项目监理机构)
我方已完成了 工作,根据合同
的规定,建设单位应于 年____月____日前支付该项工程预付 /进度
款 (大写) (¥ ),
现报上申请表,请予以审查并开具工程预付 /进度款支付证书。
附件: 1、工程量清单
项目经理(签字): 施工单位公章: 年 月 日
工程预付 /进度款支付申请于 年 月 日收到。
监理单位签收人: 监理单位公章: 年 月 日
本表由施工单位填写,一式十份