配电室停电工作票 项目部： 第 号 工作负责人： 工作班组： 共 人 工作任务（工作地点和工作内容） ： 计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 安全措施： 由工作负责人填写 由值班负责人填写 应拉开关和刀闸（注明编号） 已拉开关和刀闸（注明编号） 应装接地线（注明确实地点） 已装接地线（注明地线号数和装设地点） 应设遮栏、标示牌（注明地点） 已设遮栏、标示牌（注明地点） 工作票签发人： 值班负责人： 收到工作票时间： 年 月 日 时 分 工作地点保留带电部分和补充安全措施： 工作负责人： 值班负责人： 许可开始工作时间： 年 月 日 时 分 工作负责人： 值班负责人： 工作票延期（工作需延期、安全措施不变时填写此栏） ： 工作延期到： 年 月 日 时 分 工作负责人： 值班负责人： 工作终结： 工作班组人员已全部撤离，现场已清理完毕。 全部工作在 年 月 日 时 分结束