序号 属地
工程地址
结构形式
层数
安措费总额
第一次领取
安措费金额
实
际
投
入
费
用
项
目
工地地面硬化处理(办公区、生活区、现场道路、材料堆放
、混泥土搅拌、砂浆搅拌、钢筋加工等场地、外脚手架基础
等)
绿化情况
现场围挡
场容场貌
在进门处悬挂工程概况、管理人员名单及监督电话、安全生
产规定、文明施工、消防卫五板、施工现场总平面图
现场出入的大门应设有本企业标志或企业标识
道路畅通
排水沟、排水设施畅通
安全警示标志牌
是否在易发伤亡事故(或危险)处设置明显的、符合国家标
准要求安全警示标志牌
现场是否采用封闭围挡,高度不小于 1.8m
围挡是否用用彩色、定型钢板、砖、砼砌块等墙体
五板一图
企业标志
领取安措费项目施工现场检查表
安全监督受理书编号
监理单位
施
工
现
场
基
本
情
况
年 月 日
项目名称
建设单位 施