承包单位： 合同号： 监理单位： 编　号： 工程部位 施工时间 图纸号 检验时间 检查方法 和频 率 按附录C检查 代表值 合格值 σ(mm) IRI(m/km) 最大间隙 h （mm） 3m直尺：半幅车道板带 每200m测2处×10尺 铺砂法：每 200m测1处 抽量：每条胀缝 2点；每 200m抽纵、横缝各 2条， 每条2点 纵缝20m拉线，每 200m4 处；横缝沿板宽拉线， 每200m4条 经纬仪：每 200m测4处 抽量：每 200m测4处 水准仪：每 200m测4断面 水准仪：每 200m测4断面 监理工程师签字 横坡 (%) ±0.25 外观鉴定 青海省公路局 质量评定 合 格 不 合 格 承包人签字 路面宽度 (mm) ±20 纵断高程 (mm) ±15 纵、横缝顺直度 (mm) 10 中线平面偏位 (mm) 20 板厚度 (mm) 抗滑构造深