1
砂浆、混凝土防水剂见证取样委托单
委托编号:
委托单位
工程名称
单位工程名称
产品名称 型 号
合格证编号 生产厂家
出厂日期 进场日期
代表数量 t 推荐掺量 %
取样数量 kg 取样地点
样品状态 正常( ) 异常( )
委托参数
净 浆
安定性
泌水
率比
凝 结
时间(差)
抗 压
强度比
渗 透
高度比
48h吸
水量比
28d收
缩率比
钢筋
锈蚀
透 水
压力比
含固量 含水量 密度
氯离子
含 量
细 度
依据标准
备 注 1、是否留样 是□ 否□
见证单位: 见证人: 见证日期: 年 月 日
取 样 人: 送样人: 送样日期: 年 月 日
收 样 人: 接收日期: 年 月 日
JCWT-017