隐蔽工程检查记录 表 D1-1-1 编号： 工程名称 隐蔽日期 年 月 日 分部（子分部） 工程名称 隐蔽项目 隐蔽部位 依据： 施工图纸（施工图纸标号 ）、 设计变更 /洽商（编号 ）和有关规定、规程。 材质： 主要材料 规格 / 型号 隐蔽内容： 特殊工艺： 审核意见： 口 同意隐蔽 口 修改后自行隐蔽 口 不同意，修改后重新报验 质量问题： 参加人 签字 施工单位 项目技术负责人 质检员 施工员 监理（建设） 单位 专业监理工程师 （建设单位项目专业技术负责人） 本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。对于有关结构安全和功能的钢筋、 防水、保温等隐患，需要有现场隐蔽验收的施工图片作为隐蔽工程检查记录的附表，附件表编号同隐蔽检 查记录。 隐蔽工程检查图片附表 表 D