工程项 目名称
单位工 程名称
工 作 量
施 工 单 位 项 目 经 理
建 设 单 位 项 目 负 责 人
设 计 单 位 设 计 负 责 人
监 理 单 位 总 监 理 工 程 师
开 工 日 期 验 收 日 期
主要工程量:
施工单位自检意见:
自评质量等级: (公 章)
施工企业法人代表签证:
工
程
质
量
等
级
评
定
评定意见:
评定等级:
施工单位公章
(项目经理签字)
年 月 日
监理单位公章
(总监签字)
年 月 日
设计单位公章
(设计负责人签字)
年 月 日
建设单位公章
(项目负责人签字)
年 月 日
质监站主监员或
监督工程师签字:
核验组签字:
质量监督站核验意见:
站长签字: (核验盖章)
编号:
工
程
竣
工
验
收
报
告
单
2011年 月 日