监 A-22 混凝土浇筑申请表 工程名称： 承包单位： 编号： 致： 厦门兴海湾监理咨询有限公司 专业监理工程师 我项目拟在 年 月 日（时间）浇筑 电力检查井砼基础（部位） 现已准备就绪，请予查验，批准浇筑混凝土。 混凝土标号 ；混凝土数量 m3 ；拟浇筑持续时间 小时。 1、上道工序是 否 已做隐蔽前验收。 2、水、电、通风空调、设备等预埋件是 否 已验收。 3、模板支撑系统是 否 自检合格。 4、工具、机械设备是 否 齐全，状况良好。 5、商品混凝土是 否 已联系好供应商。 6、是 否 已具有混凝土的配合比。 7、主要施工管理人员及各工种人员值班是 否 已落实到位。 承包单位：（章） 项目经理 日期 专业监理工程师意见： 签收日期 专业监理工程师 日期 本表一式两份，监理、施工单位各留一份。 监 A-22 混凝土浇筑申请表 工程名称： 承包单位： 编号： 致： 厦门兴海湾监理咨询