建设工程施工安全标准化管理资料
(第十册)
工程竣工安全评估报告
工程名称:
建设单位:
施工单位:
监理单位:
江 苏 省 建 筑 安 全 监 督 总 站 制
2
说 明
1.工程竣工后,建设单位、监理单位、施工单位均应填写本表。
2.工程类型:房屋建筑、市政设施、装饰装修、设备安装和其他工程。
3.办理工程竣工验收前建设单位须向安监机构提交本表。
4.安监机构收到本表后及时签收。
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工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称
工程类型 监督备案号
结构层次 施工许可证号
建筑面积 m2 工程造价 万元
开工日期 竣工日期
安全文明施工
目标创建结果
□未达标 □达标 □市级文明工地 □省级文明工地
单 位 名 称 法定代表人 项目负责人
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
安全监督
机构名称
安全生产
事故情况
4
施工
单位
安全
评估
报告
(可另附页 )