受控文件号:
液压电梯
年 度 自 检 报 告
报告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
共 10页 第 1页
说 明
1、本报告格式由宁波市特种设备行业协会电梯分会编制,适用于液压电梯的年
度自行检查。
2、检验依据
TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》
TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“/”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合 TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》
的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算