湘质监统编 施 2015— 20 原材料、试块、试件见证取样送检委托书 工程名称： 抗震等级： 年 月 日 编号： 产品 (含砼、砂浆试块及焊接件等 )名称： 试验项目： 规格型号 出厂批 (炉、编 )号 进场批量 (吨、个、件 ) 有无出厂质量证明书 出厂质量等级 出厂日期 生产厂名 供应商名 样品编号 砼试样芯片编码或钢筋 二维码、混合材种类 代表部位 (层次、轴线 ) 样品重量 样品单件数 检验项目 检验标准 焊工号 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位： 电话： 检测单位： 电话： 取样说明： 监理（建设）项目部 (章 ) 年 月 日 注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档； 2、见证人签名处应加盖见证人单位章； 3、《见证取样、封 样、送检方法要求》见反面附录一。 附录一 见证取样、封样、送检方法要求 一、取样要求： 1、取样、见证人员必须在取样之前查