2、材料自检试验报告 试样来源 取样地点、日期 试验日期、操作人 试验结果 本批材料数量 承包商的试验 材料预计进场日期 致（承包商） 先生 /女士 ： 承包商呈报三份，签发证明后工程管理监理工程师和驻地监理工程师办公室各自留一份，退承包商一份。 我证明上述材料的取样、试验等是符合 /不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料， 试验监理工程师： 日期： 符合 /不符合合同技术规范要求，可以 /不可以进场在指定工程部位上使用。 承包商 日期 材料名称 材料来源、产地 材料规格 用途（使用在何工程或部位） 建 筑 材 料 报 验 单 （编号： ） A-JL-03 合同号： WPB-A-1-003 监理单位：山西晋通公路工程监理有限公司 施工单位：中国第四冶金建设公司 致（中心试验室试验工程师）