04-B 1012
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
见证取样送检见证人授权书
陕 ZTY—0012
监督单位:临渭区建筑工程质量安全监督站
监理(建设)单位:
试验单位::临渭区建设工程检测站
经研究决定授权 人员为
工程见证的取样和送检人员。 负责国家规定及施工质量验收规
范规定的原材料试件、试样、建筑构配件、成品、半成品、器具、设备的取样和送样工作,工作中请核对
其所持证件。
施工企业名称:
(公章)
施工企业负责人:
年 月 日
姓 名 负责的样品(试件)内容 签字手笔
素土、灰土击实试验
钢材、水泥进场抽检复试
混凝土、砂浆试块强度
砖进场抽检复试
预应力空心板进场抽检复试
防水材料进场抽检复试
备注
陕
西
省
建
设
工
程质量安全
监
督
总
站
ZJD
监 制 章