归档编号 C3-2-1
管道隐蔽工程检查验收记录
工程单位 检查日期 填表日期
建设单位 施工单位 监理单位
分项工程 隐蔽部位 直埋与管沟
设计图号 管道材种 管道规格、
数量主要操作人
隐
蔽
检
查
情
况
位置标记
标高、坡度、坡向
基座、支架
管材、阀件材质、接
口方式、接头材质
防腐措施
保温方式
管洞处理
压力、灌水试验结果
安全距离
冲洗、吹扫、清洗
说
明
或
草
图
施工单位检查评定结果:
专业技术负责人:
专业质量检查员: 年 月 日
监理(建设)单位验收结论:
专业监理工程师: 年 月 日
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