04-B 1043
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
电力驱动的曳引式或强制式电梯子分部工程质量验收记录
液化电梯子分部工程质量验收记录
自动扶梯、自动人行道子分部工程质量验收记录
陕 ZTY—0043
工程名称 建设单位
监理单位 安装单位
序号 梯名及型号 合同号 安装部位
检验结果
合格 不合格
验收结论
安装单位自检结果:
安装单位负责人:
安装单位技术负责人:
年月日
核查结论:
总监理工程师(建设单位项目负责人) :
年月日
陕西省建设工程质量监督总站编印 . P.