延长施工许可（或临时施工复函）申请表 工程名称 ××工程 工程地点 ××路 建设单位 （盖章） ××公司 监理单位 ××公司 施工单位 ××公司 监督单位 ××监督站 项目经理 张三 总监理工程师 李四 建设单位项目 负责人或联系 人 王五 联系人电 话 固话 838××××× 移动 138×××××××× 申请施工许可 延期起止日期 ×年×月×日至×年×月×日 申请理由 施工单位意见 （盖章） （项目经理签名）张三 监理单位意见 （盖章） （总监理工程师签名）李四 监 督 站 检 查 情 况 1、已办理施工许可证的建设规模： 面积： ××㎡；地上 ×层，地下 × 层； 已办理施工许可证的合同开工日期： ×年×月×日 竣工日期： ×年 ×月×日 2、第×次办理施工许可证延期手续；办理前□是 否处于停工状态， 停工起止时间： ，停工时□是□否按规定向建 设行政主管部门报告。 3、工程形象进度