公路工程管理用表 检验表 136 索夹制作与防护质量检验报告单 工程名称： 合同号： 承包单位： 编 号： 监理单位： 检验单位： 分项工程名称 工程部位 施工时间 桩 号 图纸号 检验时间 检查项目 规定值或 允许偏差 检查方法 和频率 检 验 结 果 备 注 索夹内径偏差 （mm） ±2 量具：每件 检查 耳板销孔位置 偏差（ mm） ±1 量具：每件 检查 耳板销孔内径 偏差（ mm） +1， -0 量具：每件 检查 螺杆孔直线度 （mm） ≤L/500 量具：每件 检查 壁厚（ mm） 符合设计 要求 量具：每件 检查 索夹内壁喷锌 厚度（ μm） 不小于设 计 测厚仪：每 件检查 外观鉴定 质量评定 合格 不合格 承包人签字： 年 月 日 监理工程师签字： 年 月 日 青海省公路建设管理局印制