单用途商业预付卡发卡企业备案登记表 备案登记编号 （备案登记机关填写）： 企业名称（中文） 组织机构代码 所属行业 法定代表人姓名 身份证件号码 企业住所 联系电话 邮政编码 注册资本 发卡场所地址 （可附页） 受理场所地址 （可附页） 工商注册登记日期 工商注册登记号 上年度营业收入 上年度发卡金额 上年末预收资金余额 是否连锁或集团经营 备注： 填表前请认真阅读背面的条款，并由企业法定代表人签 字、盖章。 备案登记机关 签 章 年 月 日 单用途商业预付卡发卡企业备案登记表背面 本企业作如下承诺： 一、遵守《单用途商业预付卡业务管理办法》及相关法律法规。 二、不伪造、变造、涂改、出租、出借、转让、出卖《单用途 商业预付卡发卡企业备案登记》 。 三、在备案登记表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的； 所提交的所有材料是完整的、准确的、合法的。 四、《单用途商业预付卡发卡企业备案登记表》