受限空间作业许可证 编号： 申请单位 申请人 受限空间所属单位 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及的其他特殊作 业 危害辨识 分析 分析项目 有毒有害 介质 可燃气 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析数据 序号 安全措施 确认人 1. 对进入受限空间危险性进行分析 2. 所有与受限空间有联系的阀门、 管线加盲板隔离， 列出盲板清单， 落实抽堵盲板责任人 3. 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4. 设备打开通风孔进行自然通风， 温度适宜人员作业； 必要时采用强制通风或佩戴空气呼 吸器，不能用氧气或富氧空气的方法补充氧 5. 相关设备进行处理， 带搅拌机的设备已切断电源， 电源开关处加锁或挂 “禁止合闸” 标 志牌，设专人监护 6. 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用