监督注册号： 合肥市市政工程安全文明标准化示范工地 申 报 表 工程名称： 工程地点： 区 路 合肥市市政工程协会制 工 程 概 况 建设单位 业主代表 监理单位 总监理工程师 施工单位 安全生产许可证号 项目经理 联系电话 安全生产考核证号 专职安全员 安全生产考核证号 工程类别 造价（万元） 形象进度 自 评 得 分 汇 总 表 总计得分 （满分 100 分） 项目名称及分值 安全管理 （满分 10分） 文明施工 （满分 10分） 桥梁 工程 （满分 10 分） 道路 工程 （满分 10分） 给排水（管道、 构筑物）工程 （满分 10分） 高处作 业（满分 10分） 施工用 电（满分 10分） 地下暗挖 工程（满 分 10分） 汽车吊、 塔式起重 机与起重 吊装（满 分 10分） 施工机具 （满分 10 分） 申 报 意 见 施工单位 监理单位 建设单位 监督机构意见 主要负责人签字：